FORM KUESIONER
KUESIONER
Survey Kepuasan Masyarakat
NO. URUT
:
TANGGAL
:
JAM
:
08.00 - 12.00
13.00 - 17.00
PROFIL
JENIS KELAMIN
:
PRIA
WANITA
USIA
:
PENDIDIKAN
:
SD
SMP
SMA
D3
D4
S1
S2
S3
LAINNYA
PEKERJAAN
:
PNS
TNI
POLRI
SWASTA
WIRAUSAHA
LAINNYA
JENIS LAYANAN
:
IZIN APOTEK
IZIN BURSA KERJA KHUSUS
IZIN DOKTER HEWAN
IZIN GALIAN
IZIN INDUSTRI & USAHA OBAT TRADISIONAL
IZIN JASA AGEN PERJALANAN WISATA
IZIN JASA IMPRESARIAT
IZIN JASA INFORMASI PARIWISATA
IZIN JASA KONSULTAN PARIWISATA
IZIN JASA KONVENSI, PERJALANAN INSENTIF DAN PAMERAN
IZIN JASA PRAMUWISATA
IZIN KERJA RADIOGRAPER (SIKR)
IZIN KERJA TENAGA GIZI (SIK TG2)
IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS)
IZIN LAIK HIGIENIS
IZIN LEMBAGA PENDIDIKAN KETRAMPILAN
IZIN LOKASI
IZIN MELAKUKAN PENELITIAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN(IMB)
IZIN OPERASIONAL HEMODIALISIS
IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA
IZIN OPERASIONAL KLINIK UTAMA
IZIN OPERASIONAL KOPERASI
IZIN OPTIKAL
IZIN PEDAGANG PASAR
IZIN PENDIRIAN KLINIK PRATAMA
IZIN PENDIRIKAN RUMAH SAKIT KELAS C & D
IZIN PENGUSAHAAN OBYEK DAN DAYA TARIK WISATA ALAM
IZIN PENGUSAHAAN OBYEK DAN DAYA TARIK WISATA BUDAYA
IZIN PENGUSAHAAN OBYEK DAN DAYA TARIK WISATA KHUSUS
IZIN PENUTUPAN JALAN
IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTEK PERAWAT (SIPPP)
IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH PERTANIAN KE NON PERTANIAN(IPPT)
IZIN PRAKTEK AHLI TEKNOLOGI LAB. MEDIK (SIP-ATLM)
IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)
IZIN PRAKTEK BIDAN
IZIN PRAKTEK DOKTER (SIP DOKTER)
IZIN PRAKTEK FISIOTERAPI (SIPF)
IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)
IZIN PRAKTEK PERAWAT ANESTESSI (SIPPA)
IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI (SIPPG)
IZIN PRAKTEK TENAGA MEDIS KEFARMASIAN (SIPTTK)
IZIN PRAKTEK TENAGA OKUPASI TERAPI (SIPTOT)
IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT (KESMAS)
IZIN REKLAME
IZIN TANDA PENDAFTARAN WARALABA (STPW)
IZIN TEMPAT REKREASI (GD. PANCASILA, KONI, STADION PANCASILA)
IZIN TRAYEK
IZIN TUKANG GIGI
IZIN USAHA AKOMODASI
IZIN USAHA ANGKUTAN
IZIN USAHA INDUSTRI(IUI)
IZIN USAHA JASA DAN SARANA GEDUNG PERTEMUAN/PERTUNJUKAN
IZIN USAHA JASA DAN SARANA PAMERAN SENI BUDAYA
IZIN USAHA JASA DAN SARANA PENTAS SENI BUDAYA
IZIN USAHA JASA DAN SARANA SALON KECANTIKAN
IZIN USAHA JASA DAN SARANA SANGGAR/PADEPOKAN SENI BUDAYA
IZIN USAHA JASA DAN SARANA SENI BUDAYA, SEJARAH DAN PURBAKALA
IZIN USAHA JASA DAN SARANA TOKO SOUVENIR/PERLENGKAPAN SENI BUDAYA
IZIN USAHA JASA KONTRUKSI(IUJK)
IZIN USAHA KAWASAN PARIWISATA
IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL(IUP2T)
IZIN USAHA PUSAT PEMBELANJAAN(IUPP)
IZIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (URHU)
IZIN USAHA SARANA ANGKUTAN WISATA
IZIN USAHA SARANA MAKAN DAN MINUM
IZIN USAHA SARANA WISATA TIRTA
IZIN USAHA TOKO SWALAYAN (IUTS)
JASA BIRO PERJALANAN WISATA
KARTU PENGAWASAN ANGKUTAN
KRK DAN PENGESAHAN GAMBAR TEKNIS
SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN(SIUP)
TANDA DAFTAR GUDANG(TDG)
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN(TDP)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
Tidak sesuai.
Kurang sesuai.
Sesuai.
Sangat sesuai.
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
Tidak mudah.
Kurang mudah.
Mudah.
Sangat mudah.
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
Tidak cepat.
Kurang cepat.
Cepat.
Sangat cepat.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
Sangat mahal
Cukup mahal
Murah
Gratis
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai.
Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan.
Tidak kompeten
Kurang kompeten
Kompeten
Sangat kompeten
7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
Tidak sopan dan ramah
Kurang sopan dan ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan.
Tidak ada
Ada tetapi tidak diterapkan
Diterapkan tetapi kurang maksimal
Diterapkan sepenuhnya
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang Sarana Prasarana Unit layanan
Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik
Kesan :
Saran :
Simpan
